【特別対談】中村祐輔×田中紘一「医療が変わる」「がんが消える」

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世界の生体肝移植を確立したエキスパートとゲノム(遺伝子)医療の世界的研究者による対談が実現

「なんとしても患者の生命を守りたい」
逆風の中でも挑み続けた”新たな医療”

中村祐輔医師(以下、中村) 日進月歩といわれるがん治療は、今後5年のうちに大変革が起きる可能性が高い。’16年にアメリカのオバマ大統領(当時)が掲げた、「米国を、がんを治す国にする」という崇高な目標は、世界中に大きな衝撃を与えました。当時、すでに日本でもがんの6割が治るようになっていたとはいえ、難治がんや再発がんは、依然として「いかに延命させるか」を前提に治療が考えられていたからです。しかし近い将来、患者さんの遺伝子解析に基づいた「ゲノム医療」が広がり、新規の診断法や治療法が開発されれば、日本も「延命」ではなく「治癒」のための治療を目指すことができると思います。

田中紘一医師(以下、田中) 私も最近、がんの免疫について勉強しているところです。もう、外科は外科だけ、内科は内科だけという時代は終わった。他の分野も視野に入れて、いいとこ取りをしていくような「融合医療」を開発していこうという姿勢が必要です。

中村 田中先生は京都大学病院に在籍中に、世界における「生体肝移植」を確立された功績をお持ちです。今日は先生ご自身の経験を踏まえて、「医療が変わる」「病気が治る」「がんが消える」という大きなテーマでお話を伺えたら。

田中 よろしくお願いします。

中村 私も医学部を卒業後、外科医からスタートしています。それだけに、先生が生体肝移植に挑戦された根底にある、「目の前の患者さんを助けたい」というお気持ちは痛いほど理解できます。しかし当時、生体肝移植は「健康な人の身体に傷をつけるのか」という強い批判がある中で始まったものでもありました。そもそも、元気な人から肝臓の一部を切り取り、患者さんに移植することで、その命を救おうと思われたきっかけは?

田中 私はもともと小児外科学が専門で、「胆道閉鎖症」という難治性の病気の子供を多く診ていました。これは肝臓と十二指腸をつなぐ管が塞がり、肝臓で作った胆汁(消化吸収を助ける)を腸へ送れなくなる疾患です。黄疸が出て肝硬変が進めば、患者さんの命を救う手立ては、肝臓移植しかない。けれども、あの頃はまだ脳死移植はおろか、脳死そのものも受け入れがたいような時代でした。「脳死が人の死か」という論争が長く続いたのは皆さんご存知でしょう。しかも、子供の移植は大人よりもさらに困難で、ドナー(臓器提供者)がほとんどいないのです。

中村 残念ながら、それは現在もあまり変わっていませんね。

田中 ええ。苦しむ子供の命を救うには、海外で脳死の順番待ちをして肝臓の移植手術を受けるしかない。ただし、渡航には億単位のお金がかかるので、経済的に余裕のある人か、募金活動ができる人だけが海外に渡れるという状況でした。

中村 それで、臓器移植が盛んな海外へ勉強に行かれたわけですね。

田中 はい。でも、米国ピッツバーグ大学で脳死による肝臓の移植手術を見た時に、この医療をそのまま日本に持ち込むのは難しいと感じたんです。

中村 脳死の受け止め方は国によって大きな差がありますからね。たとえ脳に損傷を受けて、その人がもう二度と目を覚ますことはないと分かっていても、人工呼吸器をつけていれば、まだ血が通っている状態が保たれる。日本の国民性では「脳死=人の死」だと、ドライには割り切れない。そのうえ、メスを入れて臓器を取り出すなどということは、当時は到底受け入れがたいだろう、と。

田中 その通りです。そこで、自分の子供ならどうするだろうと考えました。私だったら、病気の子に自分の肝臓をあげたい。親なら迷うことなくそう考える人が多いのではないかと思いました。それに、幸い肝臓は人間の身体で唯一、再生する機能を持った臓器でもある。さらに技術的にも、ちょうど肝臓外科手術の基礎ができ、肝臓にメスを入れても大量出血を起こすことなく手術ができる段階にきていました。こうしている間にも、治療の術(すべ)がない子供は次々と亡くなっていく。脳死移植が進まないのであれば、子供たちを救う道はやはり生体肝移植しかない――。そう決意し、イヌの肝臓を使って生体間での移植手術の開発実験を始めたわけです。

中村 今でも、肝臓は2Lサイズのペットボトルに近い大きさだと聞くと驚く患者さんが多くいます。あの頃、肝臓が再生する臓器であることは、一般的に知られていたのでしょうか。

田中 そこはある程度は理解されていたと思います。ただし、当時は今のようにインターネットで簡単に情報を得られる時代ではありませんでした。「大人の肝臓の一部を切り取って子供に移植しても、機能は変わらない」といった専門的なことは、手術を受ける当事者家族でなければ知り得なかったことかもしれません。

中村 今なら「再生可能な臓器なら……」と、違った見方をされたかもしれませんね。とにかく当時は、「健康な人の身体を傷つけて肝臓を取り出す」ことに対して、世間の風当たりが強かった。親には我が子を救いたい気持ちがあって、医師にもそれができる技術がある。そこに、マスコミや学会をはじめとする第三者が「健康な身体に傷をつけるのはいかがなものか」と徹底的にノーを唱えたわけです。

田中 そうでしたね。

中村 もし、田中先生がこうしたバッシングを恐れていたら、前例のない移植手術は夢物語のままだったかもしれません。でも、先生は強い信念でそれを乗り越え、新しい治療法を待つ人たちのために生体肝移植を治療法として確立された。

田中 倫理的な壁を乗り越えるための大きな後押しとなったのは、京都大学内の倫理委員会での、法律の専門家による議論でした。後に最高裁の判事になったある先生が、健康な人の臓器を利用することについて、「すでに輸血は当たり前に行われている。生体肝移植も輸血と同じように考えられるのではないか」と、一石を投じてくれたのです。輸血と同様に移植手術の安全性を担保できるなら、この医療は成り立つのではないか、と。そういうサポートも、移植を前に進めるための原動力でした。

中村 実際に臨床に入ってからは、症例を積み重ねていく中で、移植の適応基準も年々変わり、乗り越える壁も高くなっていったのではないかと思うのですが。

田中 確かに、最初は親子間の移植だったので倫理的にも問題ありませんでした。子供の移植がうまくいき、その子が元気に成長して社会人になるケースも徐々に増えてきた。生体肝移植の対象となる患者は、胆道閉鎖症の乳児だけではなく、さらに年長の子供へ、大人へと広がっていきました。ドナー選択も多様になり、移植手術にもより高い技術が求められるようになったんです。

中村 生体肝移植の中でも、前例がないケースが続いたわけですね。

田中 なかには想定外の相談もあった。64歳のおばあちゃんが「他に親族がいないので、4歳の孫に自分の肝臓をあげたい」というんです。これは議論になりました。4歳の子におばあちゃんの肝臓を移植すると、その子が60歳になった時に、肝臓だけが120歳を超えてしまうことになる。はたして臓器が耐えうるのか、と。

中村 たしかに興味深いですね。最終的にどうなったのですか。

田中 おばあちゃんの肝臓を移植し、女の子は助かりました。実は、移植した肝臓というのは若返るんですよ。

中村 えっ、肝臓が若年化するのですか。

田中 そうなんです。移植した肝臓は、その生体に合わせて順応し始めるんです。ですから、肝臓だけが64年経ったまま老化を続けるようなことはなく、生後4年目の生体臓器として新陳代謝を繰り返していくようになる。それをネズミで実験して証明した人もいるんですよ。ちょっと面白いでしょう(笑)。

アメリカで痛感した「世界との差」
日本の医療界はこうすれば変わる

中村 やはり医療の本質として一番大事なのは、目の前にいる患者さんにベストな医療ができているかどうか。そこを原点として科学技術が進歩してくると、たとえば、10年前には治せなかった病気が治せるようになる。田中先生の挑戦はまさにその一つだと思うのです。先生自身の中では、初めて生体肝移植を行った時に、どれくらい確実だという想いがあったのでしょうか。

田中 8割は問題なくいけるだろうと踏んでいました。ただ、患者さんは死の間際にあるので何が起きるかわからない。実際は、ご家族から「私たちの身体はどうでもいい。何とかこの子を助けてください」と背中を押されたところが大きかったんです。だから何としても一つの方法論として確立しなければという強い使命感がありました。

中村 そのプレッシャーたるや……。

田中 いやぁ、すごかったですよ(苦笑)。最初はメディアや学会から厳しい非難を浴びました。けれども、症例経験を重ねる中で少しずつうまくいくことが増え、周りの状況も変わっていったんです。

中村 これまで2000例以上の移植手術を手掛けてこられた中で、亡くなった方もいらっしゃる。でも、本来なら救えなかった命を、先生はたくさん助けてこられた。

田中 一つの命を亡くした時は、「ごめんなさい」という想いと、救えなかった悔しさが混在します。けれども、必ず次にその経験を活(い)かす。その繰り返しで症例データを積み重ねていきました。ですから、より高みを目指して、難しい移植手術にも挑戦してきました。

中村 その姿勢は本当にすばらしいと思います。がんの分野だと、日本ではすぐ「エビデンスがない」という言い方をされます。私は米国シカゴ大学の研究室から帰国して半年ほど経つのですが、今の日本は基本「待ち」であると強く感じます。海外で新しいことが始まったらそれを日本でいち早く導入すればいいと。そんな考え方の人が多くなっている。ですが、田中先生がされたことは、オリジナリティに溢(あふ)れている。その面でも、意義深いものだったと感じます。

田中 「前例がないから」という理由で怯(ひる)んでいたら、状況は何一つ変わらなかったでしょうね。ですから、スタッフにはいつも「周りから何か言われても絶対に反論しないように。代わりに、どうすればその問題を解決できるか、方法を必死に考えろ」と繰り返し言ってきました。

中村 なるほど。もし、田中先生が「標準治療はこうだから」、「こういう患者はもうやらない」というスタンスで治療に取り組まれていたら、生体肝移植はここまで進化しなかったということですね。

田中 中村先生が研究されているゲノム解析を活かした免疫療法も、今、まさに同じような状況に置かれているのを感じますね。実は、私は昨年ノーベル医学生理学賞を受賞した本庶佑(ほんじょたすく)先生と京大の同期なんです。免疫チェックポイント阻害剤の登場によって、がん医療は実際にどう変わったのですか。

中村 免疫療法におけるブレイクスルーになったことは間違いありません。私の立場から見ると、患者さんの免疫細胞の働きが大事だということを証明してくれたものであると考えています。でも、「オプジーボ」をはじめとする免疫チェックポイント阻害剤が実際に患者さんにどれくらい効くかというと、有効率は10~30%に留まっているのが現状なんです。

田中 数値的には、抗がん剤とあまり差が無いわけですか。

中村 もちろん、効いた人への効果は劇的です。ただ、誰に対しても効く万能薬ではない。そのため、アメリカではその効果を高めるためのがんワクチンを用いた臨床試験が始まっています。私が研究してきた遺伝子解析を活かした「ネオアンチゲン療法」は、患者さん自身のがん細胞の遺伝子変異を利用する新しいオーダーメイドがんワクチンです。他にも、がん細胞を攻撃するリンパ球を人工的に作る方法が急速に広がっています。

田中 患者さん一人ひとりのがん細胞を調べてワクチンにできるとは、それはすごい時代になったものですね。

中村 先日、米国国立がん研究所(NCI)の臨床試験の登録データベースで、「ネオアンチゲン」というキーワードを入れて検索をかけたら、なんとすでに95種類の臨床試験がリストアップされていました。

田中 中村先生は若い頃から日米を行き来される中で研鑽を積まれてきたわけですが、アメリカと日本の最大の違いは何だと思われますか。

中村 可能性に賭ける文化があるか否か。「効くかどうか分からないものをやるのはおかしい」と否定するのが日本。「効くか効かないか分からない。でも、ひょっとすると効くかもしれないならやってみよう」と考えるのがアメリカです。その姿勢の差が、臨床試験の数にも出ている。それこそが、日本がずっとがんの分野で遅れてきた理由でもある気がします。

田中 私も新しい治療というのは、できるかどうか分からないことへの挑戦から生まれると思います。現在行われている標準治療を見てもそうです。現状を維持するのではなく、「より進化した標準治療」を目指す姿勢が大切。

中村 おっしゃる通りですね。若い医師の中でも、新しいものに挑みたいと考えている人は少なくないんです。ところが、国が決めたガイドラインの縛りがあるせいで、自分でやりたいことに挑戦できない体制になっている。若い医師の発想を国が支援して、科学的に公平に評価する仕組みが必要だと思うのですが、帰国後、そこに非常に高い壁を感じています。

田中 私も最近の若い医師を見ていると、「標準治療が一番。学会で決めたガイドライン通りにするのが一番いい」と思っている人が増えているのが気になります。ガイドラインは一つの目安に過ぎないもので、マニュアルでもなければ、絶対守るべきルールでもない。医師たる者、患者さんを診るうえでは、「統計上はこうだけれども、目の前の患者さんにとってベストの方法は?」と考える視点を常に持っていなければならないと思いますね。

中村 残念なことですが、現在の標準治療は、患者さんが「生きたい」という想い、家族の「何とか生きてほしい」という願いを奪い取ってしまう一面がある。だから最近は「あなたは余命何ヵ月です。治ることを考えないでください」と平然と言う医者がいるのです。それは患者さんからしたら、「標準治療が終わったら、ジタバタせずに死を待ちなさい」と言われているのと同じです。

田中 中村先生の研究を活かした新しい免疫療法は、そういった標準治療をやり尽くしてしまった人たちに向けた治療法でもあるわけですよね。

中村 そうです。標準治療との相乗効果も期待されるもので、先ほどのNCIの臨床試験には、がんワクチンと標準治療を組み合わせた併用療法も含まれています。それなのに、日本ではいまだに「免疫療法はインチキだ」と騒いでいる人たちの影響で、世界的に広がろうとしている新しい免疫療法に正当な光が当たっていないのです。アメリカでは国家プロジェクトとして取り組んでいるのに、日本では国からしっかりした予算支援すら出ていない。俯瞰(ふかん)的に見ると、非常にいびつな状況が生まれてしまっているわけです。

田中 今日の対談が、こうした現状を多くの人に正しく理解してもらえる機会になったら私も嬉しいですね。

中村 限られた時間しか残されていない患者さんのために、ネオアンチゲン療法を保険診療で受けられる治療にしたいと、私自身も民間病院主導の治験準備を進めているところです。

田中 期待しています。今日は、久しぶりにお会いできてよかった。

中村 ありがとうございました。

田中紘一(たなか・こういち)

京都大学医学部卒。同大移植免疫学講座教授・附属病院病院長、先端医療振興財団副理事長、神戸国際フロンティアメディカルセンター院長などを歴任。現在も中国でヘルスケア拠点の構築や、諸外国での生体肝移植の指導普及に当たる

中村祐輔(なかむら・ゆうすけ)

大阪大学医学部卒。米国ユタ大学、癌研究会、東京大学医科学研究所、理化学研究所、シカゴ大学教授などを経て現職。内閣府SIPプログラムディレクターも兼任する。がん研では血液から超早期のがんを見つけるリキッドバイオプシーの研究も進める

 

  • 取材・構成医療ジャーナリスト 青木直美写真濱﨑慎治

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